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遠程監測對急性ST段抬高心肌梗死的應用價值

 論文欄目:臨床醫學    更新時間:2014-05-04 15:03   

  DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.015 
  基金項目:北京市教育委員會科技成果轉化與產業化項目(2009-BXQ1) 
  作者單位:10037 北京,中國醫學科學院,北京協和醫學院,國家心血管病中心,阜外心血管病醫院,心血管疾病國家重點實驗室,急重癥中心 
  通信作者:王國干,Email:[email protected] 
  【摘要】目的 旨在評價遠程實時心電監測系統應用于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)心電信號的有效性,評價心肌缺血的準確性,并探討其在STEMI中的臨床使用價值。方法 入選2008年4月至2010年12月北京阜外心血管病醫院收治的60例STEMI患者。所有受試者均進行遠程心電監測及常規12導聯心電圖機監測,并分成遠程心電圖組和常規心電圖組進行比較。遠程心電圖組采集模擬V1、V3和V5導聯及Ⅰ導聯。分別測量兩組心電圖P波時限、PR間期、QRS波時限、T波時限、QT間期等指標,以及各導聯P波振幅、QRS波振幅、QRS綜合壓代數和壓差即R-(Q + S),T 波振幅等指標,比較兩組心電圖對心律失常的檢出率,兩組在V1、V3和V5導聯及Ⅰ導聯中心電波形的一致性和各導聯ST段改變的敏感性。數據分析采用成組t檢驗、秩和檢驗、 Pearson相關分析法、Spearman秩相關和χ2檢驗。結果 經檢驗STEMI患者,兩組圖形在心率、P波時限、PR間期、QRS 波時限、T波時限、QT間期等參數均差異無統計學意義(P> 0.05),參數相關良好(P<0.01)。兩組合并心律失常檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。除V1導聯遠程心電圖ST段抬高診斷符合率低于常規12導聯心電圖外(P<0.05), V3、V5和Ⅰ導聯ST 段抬高診斷符合率與12導聯心電圖相符(P>0.05)。結論 遠程心電監測有助于STEMI 患者心肌缺血部位的判定,且能夠檢測出心肌梗死后的心律失常,因此肯定了遠程心電監測系統對STEMI的應用價值。 
  【關鍵詞】遠程監護;遠程心電圖;心電手機;急性ST段抬高心肌梗死 
  Clinical value of remote electrocardiogram monitoring in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction Sun Xiaolu, Sun Yan, Wang Guogan. Department of Emergency and Intensive Care, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Disease, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 10037, China 
  Corresponding author: Wang Guogan, Email: [email protected] 
  【Abstract】Objective To investigate the reliability of electrocardiographic (ECG) signal for the accurate assessment of myocardial ischemia in order to evaluate the clinical value of remote real-time ECG monitoring system based on GPRS in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods A total of 60 STEMI patients admitted between April 2008 and December 2010 were enrolled. All subjects were given the remote real-time ECG monitoring and routine 12 leads ECG monitoring at the same time. They were divided into remote ECG group and the 12 leads ECG group. The remote real-time ECG monitoring collects electrocardiosignal to imitate V1, V3, V5 lead and Ⅰlead. P wave duration, PR interval, duration of time limit of QRS wave and T wave, QT interval, and the P wave amplitude, QRS wave amplitude, R-(Q + S), T wave amplitude were measured, and the detectability rate of arrhythmia and the definited diagnosis rate of ST segment elevation in accordance with clinical manifestion were compared in each group with different parameters. The data were analyzed by t test, rank sum test, Pearson correlation analysis, Spearman's rank correlation and the chi-square test.Results In STEMI patients, there were no statistical differences in time limits and amplitude of waves on ECG between the two groups (P>0.05), and the correlations between parameters of two groups were found to be close (P<0.01). There was no difference in the detectability rate of cardiac arrhythmia between two groups (P>0.05), and no difference in the rate of correct diagnosis of elevated ST segment between two groups (P>0.05), except V1 lead (P<0.05). Conclusions The sensitivity of the change in ST segment of the two groups is similar, and the remote real-time ECG monitoring can help determine the location of myocardial ischemia.
  【Key words】Remote monitoring;Tele-ECG;Mobile ECG; Acute ST-elevation myocardial infarction 
  急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的延遲再灌注是影響預后的最主要因素[1]。患者的宣教、早期識別和遠程傳輸心電圖到醫院直接啟動導管室以盡快實施救治是加快急性心肌梗死救治環節中的重要環節之一,通過縮短從發病到再灌注的各個環節時間,力爭把到醫院至開始擴張血管(door-to-balloon time,D2BT)的時間控制到60 min內,但目前由于醫療資源分布的不均衡等多因素致使STEMI患者的再灌注治療時間D2BT未能達到90 min以內。因此院內急救流程延伸到院前急救是目前急需改進的環節。 
  遠程監護是一種很有前途的技術手段,它通過遠程無線傳輸使臨床醫生在患者臨床癥狀惡化前進行早期干預以改善患者預后。國外的一些研究[2-3]致力于通過遠程心電監護降低心力衰竭患者的全因病死率和心力衰竭相關的再住院率已取得了不少進展,國內的相關研究也已肯定了遠程心電監護在心律失常的診斷檢出率、術后隨訪中的價值[4-5],然而關于遠程心電監護對急性心肌梗死的研究非常有限。 
  因此本文的研究目的在于評價遠程心電監護記錄心電信號的有效性,檢測心肌缺血的敏感性和準確性,并探討其在STEMI中的使用價值。 
  1 資料與方法 
  1.1 一般資料 
  入選2008年4月到2010年12月在阜外心血管病醫院CCU及ICU病房入院診斷為急性STEMI的患者。納入標準:(1)心電圖至少2個相鄰導聯ST段持續抬高的患者,心肌酶或其他心肌損傷標志物至少超出正常參考范圍上限的2倍(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、其他心肌酶或肌鈣蛋白I或T),或心肌酶水平再次升高,大于原心肌梗死恢復的最低酶水平的50%[6-7]。(2) 志愿參加并簽署知情同意書。 
  排除標準:(1) 非ST 段抬高急性心肌梗死患者。(2) 存在嚴重呼吸衰竭或循環衰竭等重要臟器衰竭患者。(3) 病情危重雙手無力,不能自行進行遠程心電手機監測患者。(4) 胸前導聯監測位置有疤痕或紗布影響電極放置的患者。(5) 其他影響握持遠程心電手機的患者。(6)正接受其他可能影響本研究系統的儀器治療的患者。(7)其他研究者認為不能入選的患者。 
  全部患者簽署知情同意書,并經過倫理委員會批準。根據之前的研究以90%的把握度計算得出樣本量至少為58例患者,因此本試驗共入選60例患者。 
  1.2 心電圖采集和遠程心電監測導聯的位置 
  胸前導聯選擇V1、V3和V5導聯位置,以右手握住心電手機(負極和接地電極),將手機底部電極(正極)置于胸骨右緣第4肋間模擬V1,置于V2和V4中點模擬V3,置于左腋前線與第5肋間相交處模擬V5。模擬肢體導聯時,用右手握住手機,右手掌心及手指緊貼手機兩側的電極,手機底部的電極緊貼左手掌的掌心模擬Ⅰ導聯。 
  遠程心電手機為中衛萊康公司的心博士第2代個人監護儀,對照儀器采用北京福田公司生產心電圖機(FK-7402)。采用自身前后對照的方法。受試者均進行遠程心電手機及常規12導聯心電圖監測,隨機接受監測的前后順序并分別歸入常規心電圖組和遠程心電圖組,監測所得心電圖由獨立的心血管病醫生進行診斷及數據測量。 
  1.3 數據分析 
  同一受試者的心電圖時限參數的測量,選擇心率、P波時限、PR間期、QRS波時限、T波時限、QT間期等指標(選取基線平穩,無干擾的導聯),以上測量結果均取三次心動均值。由于受呼吸、干擾等因素影響,盡量選擇心電圖記錄中基線平穩、干擾最小的P-QRST波測量。比較兩組心電圖心電波形的一致性、心律失常的檢出率等。 
  1.4 ST段改變檢測的敏感性 
  遠程心電手機與常規12導聯心電圖比較V1、V3、V5及Ⅰ導聯各段ST段改變程度,取J點后0.08 s的位置進行ST段改變程度的測量。 
  1.5 統計學方法 
  統計軟件采用SPSS 17.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(x±s)或以中位數,四分位數(M,Qr)的方法表示;根據數據是否符合正態分布,采用配對t檢驗或秩和檢驗;根據數據是否符合雙變量正態分布,采用Pearson相關分析法或Spearman秩相關進行分析計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。 
  2 結果 
  2.1 受試者一般情況 
  共入選60例包括前壁STEMI、前間壁STEMI和包含側壁的STEMI患者。其中男性42例,女性18例,年齡20~84歲,(57.6±15.0)歲。遠程心電手機共發送心電圖323行,除外圖形干擾和失真的圖形共24行后,共獲得可靠圖形299行(92.6%)。 
  2.2 STEMI合并心律失常檢出情況 
  遠程心電手機檢出31例(51.7%)STEMI患者同時合并心律失常。常規12導聯心電圖檢出29 例(48.3%)患者合并心律失常。遠程心電手機識別心律失常的類型包括室性早搏、一度房室傳導阻滯各9例,竇性心動過緩7例,竇性心動過速、竇性心律不齊各 2 例,房性早搏、心房顫動各 1 例。采用配對χ2檢驗,差異無統計學意義(χ2=1.000,P=0.317),兩種方法心律失常診斷符合率一致。 
  2.3 兩組STEMI心電圖形各波段時限一致性比較 
  兩組心電圖機進行心率、P 波時限、PR 間期、QRS 時限、QT 間期等參數比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。且兩組之間參數相關良好(P<0.01)。
  2.4 ST段改變幅度比較 
  分別測量兩組心電圖形 ST 段改變的幅度,分別在 V1,V3,V5 導聯及Ⅰ導聯不同位置測量,結果發現各導聯 ST 段改變幅度差異無統計學意義(P>0.05)。見表 2。 
  2.5 各導聯 ST 段抬高的診斷符合率比較 
  根據V1導聯ST段抬高≥0.2 mV,V3導聯ST段抬高≥0.2 mV,V5導聯ST段抬高≥0.1 mV,Ⅰ導聯ST段抬高≥0.1 mV為異常,比較常規12導聯心電圖與遠程心電手機對ST段抬高診斷陽性率發現,遠程心電圖對V1導聯ST段抬高的診斷符合率低于常規12導聯心電圖(P<0.05),而V3、V5和Ⅰ導聯遠程心電圖與常規心電圖 ST 段抬高診斷符合率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表 3。見圖1、2。 
  3 討論 
  當前的指南[1]推薦超過75%的STEMI患者應在90 min內接收首次經皮冠狀動脈介入治療,但是根據我國目前的國情,這個目標難以實現[8]。影響再灌注時間的因素包括院前就醫延遲和院內延遲。急診心電圖時間、導管室人員到位時間、介入治療知情同意時間是醫院內影響再灌注時間的主要因素[9-10]。Chen等[11]研究顯示,通過遠程心電圖對急診患者進行分診來比較D2BT時間和小于90 min進行再灌注治療的比例,此研究證實與對照組比較,通過遠程心電圖進行分診的患者D2BT明顯縮短,且大部分(76%)患者達到指南推薦標準。Bruentti等[12]也證實對老年急性心肌梗死患者的通過家庭傳輸遠程心電圖有助于及時診斷及避免診斷延誤。但是我國遠程醫療起步較晚,遠程心電監護網絡大多數局限于較大城市,并且遠程心電圖對STEMI的識別能力尚不清楚,以及如何更有效率地進行院前心電圖的傳輸以提高急性心肌梗死救治能力,縮短再灌注時間,仍是我國亟待解決的重要問題。 
  本研究以臨床確診的急性ST段抬高性前壁、前間壁、及包含側壁的心肌梗死患者為監測目標,選擇模擬V1、V3和V5導聯及Ⅰ導聯四個位點,分別獨立進行各導聯的比較,并觀察ST段改變幅度。研究結果證實遠程心電手機模擬導聯在心率、P波時限、PR間期、QRS波時限、T波時限、QT間期指標方面價值無異于常規12導聯心電圖,表明兩組心電圖波形寬度一致。本研究將V1導聯和V3導聯ST段抬高 ≥0.2 mV,V5導聯及Ⅰ導聯ST段抬高≥0.1 mV確定為ST段抬高,獨立比較各導聯,研究發現模擬V1導聯的遠程心電圖診斷ST段抬高陽性率低于常規12導聯心電圖,而其他導聯ST段抬高陽性率比較差異無統計學意義。由于目前尚沒有遠程心電系統檢測 ST段抬高的診斷標準,暫時采用常規 12導聯的診斷標準,因此,遠程心電監護體系的標準化問題應引起廣泛關注。 
  本研究兩組儀器對STEMI合并心律失常的檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。急性心肌梗死并發心律失常的原因如下:急性心肌梗死由于缺血性心電不穩定可出現室性早搏、室性心動過速、心室顫動或加速性心室自主心律;由于泵衰竭或過度交感興奮可引起竇性心動過速、房性早搏、心房顫動、心房撲動或室上性心動過速;由于缺血或自主神經反射可引起緩慢性心律失常(如竇性心動過緩、房室傳導阻滯)。之前的研究已證實遠程實時心電監護的心電信號記錄準確,心律失常檢出率較高[4]。遠程心電監護相對于植入性的有創監測有著明顯的優勢。但是同時也發現由于人體阻抗大,具有不穩定性,尤其是當患者年齡較大、皮膚粗糙、心功能差導致自行握持心電手機力度和穩定度不夠,均可造成心電圖形的失真和誤差對診斷產生影響。新一代的心電手機應對對噪聲干擾抑制進行進一步改進。 
  由于梗死相關動脈的快速血運重建是治療STEMI影響預后的重要因素,當出現急性冠脈綜合征的前驅癥狀時,實時傳送遠程心電圖并迅速與心臟中心聯系,有助于縮短治療的延誤[13]。及早對心肌梗死患者的識別和發現,建立院外心肺復蘇和有序快速轉運,改善救治流程,將會大大縮短發生急性心血管事件而得到規范救助時間[14],使急性心肌梗死患者享受到現代科技進步帶來的獲益[15]。若能在院前傳輸遠程心電圖,則有助于及時發現急性心肌梗死等嚴重心肌缺血事件,提高患者的再灌注治療率,并可發現致命性心律失常,降低急性心肌梗死患者從發病至治療時間上的延誤,從而降低患者病死率。 
  因本研究選擇人群所限,均為臨床確診ST段抬高性急性心肌梗死不超過24 h患者,為了患者的安全,避免過多挪動患者身體,因而尚未評估遠程心電手機對急性下壁ST抬高性心肌梗死的診斷。在急性右室心肌梗死的心電圖診斷中,由于右室與右室下壁和后壁為同一支冠脈供血,僅局限于右室的心肌梗死是極罕見的,絕大多數右室梗死伴有下壁或后壁梗死,因而在下壁或后壁梗死時,應同時監測右胸導聯V2R~V4R。右胸導聯(尤其V4R)ST段抬高≥0.1 mV是右室梗死最特異的改變。因此,進一步的研究應同時評估遠程心電監測對急性下壁心肌梗死及右室、后壁梗死的診斷價值。 
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